Remboursement d'une consultation médicale pour un enfant de moins de 16 ans
Le remboursement d'une consultation médicale pour un enfant de moins de 16 ans obéit à des règles spécifiques. Selon que le médecin consulté est un généraliste, un pédiatre ou un spécialiste, le montant et le remboursement de la consultation sont différents. De plus, des spécificités existent si vous vivez dans les départements d’outre-mer (Dom) . Nous vous présentons ici la règlementation à connaître.
Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli .
En métropole , le taux de remboursement ( 70 % du tarif conventionnel ) est identique pour tout enfant de moins de 16 ans, avec ou sans médecin traitant identifié.
Les règles liées au remboursement peuvent varier selon que l'enfant consulte un généraliste, un pédiatre ou un spécialiste. Enfin, le remboursement des consultations complexes et très complexes peut connaitre des spécificités.
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Généraliste consulté |
Âge de l'enfant |
Tarif |
Base du remboursement |
Montant remboursé |
|---|---|---|---|---|
|
S ecteur 1 |
Moins de 6 ans |
35 € |
35 € |
24,50 € |
|
S ecteur 1 |
De 6 à 16 ans |
30 € |
30 € |
21,00 € |
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Secteur 2 Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (Optam) |
Moins de 6 ans |
Honoraires avec dépassements maîtrisés (plafonnés) |
35 € |
24,50 € |
|
Secteur 2 Adhérant à l’Optam |
De 6 à 16 ans |
Honoraires avec dépassements maîtrisés (plafonnés) |
30 € |
21,00 € |
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Secteur 2 N'adhérant pas à l’Optam |
Moins de 6 ans |
Honoraires libres |
28 € |
19,60 € |
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Secteur 2 N’adhérant pas à l’Optam |
De 6 à 16 ans |
Honoraires libres |
23 € |
16,10 € |
À noter
Les consultations obligatoires (8 e jour, 9 e et 24 e mois) sont remboursées à 100 % .
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Médecin consulté |
Âge de l'enfant |
Tarif |
Base du remboursement |
Montant remboursé |
|---|---|---|---|---|
|
Pédiatre secteur 1 |
De 0 à 2 ans |
40 € |
40 € |
28,00 € |
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Pédiatre adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (Optam) Secteur 2 |
De 0 à 2 ans |
Honoraires avec dépassements maîtrisés (plafonnés) |
40 € |
28,00 € |
|
Pédiatre secteur 1 |
De 2 à 6 ans |
35 € |
35 € |
24,50 € |
|
Pédiatre adhérant à l’Optam Secteur 2 |
De 2 à 6 ans |
Honoraires avec dépassements maîtrisés (plafonnés) |
35 € |
24,50 € |
|
Pédiatre secteur 1 |
De 6 à 16 ans |
31,50 € |
31,50 € |
22,05 € |
|
Pédiatre adhérant à l’Optam Secteur 2 |
De 6 à 16 ans |
Honoraires avec dépassements maîtrisés (plafonnés) |
31,50 € |
22,05 € |
|
Pédiatre n’adhérant pas à l’Optam Secteur 2 |
Moins de 2 ans |
Honoraires libres |
34,50 € |
24,15 € |
|
Pédiatre n’adhérant pas à l’Optam Secteur 2 |
De 2 à 16 ans |
Honoraires libres |
23 € |
16,10 € |
À noter
Les consultations obligatoires (8 e jour, 9 e et 24 e mois) sont remboursées à 100 % .
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Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Montant remboursé |
|---|---|---|---|
|
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 1 |
75 € |
75 € |
52,50 € |
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Psychiatre neuropsychiatre, neurologue adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (Optam) Secteur 2 |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
75 € |
52,50 € |
|
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 2 |
Honoraires libres |
42,50 € |
29,75 € |
Pour connaître les taux de remboursement des consultations complexes et très complexes , consultez les informations répertoriées sur le site de l' Assurance maladie .
Les règles diffèrent selon le département :
Le taux de remboursement par l'Assurance maladie des consultations pour un enfant de moins de 16 ans est de 70 % du tarif conventionnel.
Les consultations chez le médecin peuvent être prises en charge à 100 % (par exemple s’il bénéficie de la complémetaire santé solidaire ).
À noter
Le taux de remboursement est identique pour tout enfant de moins de 16 ans, avec ou sans médecin traitant identifié.
Pour connaître les taux de remboursement des consultations ou téléconsultations des enfants de moins de 16 ans, consultez les informations répertoriées sur le site de l' Assurance maladie .
Le taux de remboursement par l'Assurance maladie des consultations pour un enfant de moins de 16 ans est de 70 % du tarif conventionnel.
Les consultations chez le médecin peuvent être prises en charge à 100 % (par exemple s’il bénéficie de la complémetaire santé solidaire ).
À noter
Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par la participation forfaitaire de 2 € .
Pour connaître les taux de remboursement des consultations ou téléconsultations des enfants de moins de 16 ans, consultez les informations répertoriées sur le site de l' Assurance maladie .
Textes de référence
- Code de la sécurité sociale : articles L162-5 à L162-5-4
Relations conventionnelles entre les organismes d'assurance maladie et les médecins - Arrêté du 20 juin 2024 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie
- Décision du 21 juin 2017 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie
Consultations complexes et très complexes
Services en ligne et formulaires
-
Ameli en ligne
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Pour en savoir plus
-
Nomenclature générale des actes professionnels
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) -
Tarifs conventionnels des médecins
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) -
Annuaire santé - Site Ameli
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) -
Consultations en métropole : vos remboursements
Ameli.fr -
Consultations en Guadeloupe, Martinique, Guyane et à la Réunion : remboursements
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)